常周小学学生健康档案卡
建档日期: 年 月 日
姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯: | |
班级: 班主任: 电话: | |
目前健康状况:£很好 £良好 £普通 £较差 £很差 | |
曾患特殊疾病:£无 £脑炎 £癫痫 £心脏病 £过敏症 £肺结核 £小儿麻痹症 £其它: | |
是否独生子女:£是 £否 同胞人数: 人,其中:兄 弟 姐 妹 | |
家庭情况 | 父亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作: |
母亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作: | |
特殊情况: | |
生活与学习 | 目前居住:£家里 £祖父母家 £外祖父母家 £其它亲友家 £住校 其它: |
环境:£独用房间 £共用房间 £宽敞 £拥挤 £安静 £嘈杂 其它: | |
每天睡眠 小时 最短 小时 最长 小时 主要休闲活动: 课外学习(补习): 学习成绩:£优秀 £良好 £一般 £较差 | |
其它 |