常周小学学生健康档案卡

姓名：     性别：  出生： 年  月  日  民族：  籍贯：  

班级：         班主任：           电话：

目前健康状况：£很好  £良好  £普通  £较差    £很差

曾患特殊疾病：£无 £脑炎 £癫痫 £心脏病  £过敏症  £肺结核 £小儿麻痹症 £其它：

是否独生子女：£是 £否 同胞人数： 人，其中：兄   弟   姐  妹

家庭情况

父亲姓名：   年龄：  文化程度：       工作：

母亲姓名：   年龄：  文化程度：       工作：

特殊情况：

生活与学习

目前居住：£家里  £祖父母家 £外祖父母家  £其它亲友家 £住校  其它：

环境：£独用房间 £共用房间 £宽敞 £拥挤  £安静  £嘈杂  其它：

每天睡眠   小时   最短   小时    最长   小时

主要休闲活动：      课外学习（补习）：

学习成绩：£优秀  £良好   £一般   £较差

其它